福鼎市新型农村合作医疗政策有关规定
根据福建省、宁德市及《福鼎市新型农村合作医疗实施办法(试行)》等相关文件规定,本市辖区内农民居民以户为单位,一人一保,每人每年缴纳60元参加新型农村合作医疗,有效期为一年,每年第四季度参合人员凭身份证、户口簿、合医证(已参保的农民)等到户籍所在村(居)委会或镇(街道)农合办办理下一年度参合手续,逾期不予办理。2013年农村合作医疗总筹资人均达到340元,其中:农民缴纳60元,中央、省补助224元,本级财政补助56元。
筹 资
1、农民自愿缴纳部分以户为单位每年1次缴清,下一年度的参合缴纳资金原则上必须在上一年度的12月31日前缴清,也可适当延迟至当年1月31日前。当年1月31日前出生的新生儿必须缴费方可享受新农合基金补偿,当年1月31日后出生的新生儿可免于缴费并随母亲享受新农合基金补偿。缴费标准全市统一为每人每年60元。乡镇政府负责收缴辖区内农民个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。
2、农村低保户、二女户、纯女户、五老人员、重点优抚对象、重残人员等经相关部门确认的,其应缴纳的个人费用(2013年每人每年60元)由市财政一次按标准将缴纳金额划拨至新农合基金专户。
3、坚持以家庭为单位自愿参加的原则,农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合,进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,但不得重复参加、重复享受待遇。
4、基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费,不得向参合农民返还现金。同时要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接,设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、
“慢性病防治”等公共卫生项目,救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助,不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
办 证
1、农民个人缴清新型农村合作医疗资金后,以村为单位填写福鼎市新型农村合作医疗筹资花名册,经乡镇合医办核对后,录入数据库,保证录入信息真实准确,由乡镇政府合医办负责打印合医证并盖分管领导章。
2、参合患者在定点医疗机构办理补偿手续时,如发现网上姓名等项目错误,可持合医证和身份证或户口薄、当年缴费发票原件到乡镇合医办进行更改,进行信息修改登记,留存有关材料备查;也可由定点医院专管员传真其合医证和身份证或户口薄、当年缴费发票到市合医办,进行电话上报市合医办更改。如患者参加合作医疗并造册登记,但网上无人,可持合医证、身份证或户口薄和筹资交款发票到市、乡镇合医办录入数据库;如患者参加合医,村上漏报,可持村委会介绍信和筹资交款发票到乡镇合医办核实情况后,进行造册登记,并持户口薄、筹资交款发票、乡镇介绍信(加盖乡镇印章并由合医专干签字)经市合医办同意后由市或乡镇合医办录入数据库并打印合医证。
3、合医证不慎遗失,由个人书面申请,说明遗失原因,填报《合医证补办申请表》,经村委会和乡镇合医办核实后并签章,上报市合医办核批后由乡镇合医办予以补发。补办证件须持身份证或户口薄、筹资发票和乡镇合医办介绍信。
补 偿
2013年全市实行住院即时补偿结报制度。参合农民在参保期内因病到市内各定点医疗机构住院,均可享受即时补偿;到省内14家省级定点机构和宁德市医院、宁德市中医院、闽东医院住院出院亦可享受即时补偿。按规定到市外住院的必须实行报批手续,填写《异地就医审批表》和《住院身份核对表》,到市新农合服务中心办理备案后方可在出院后补偿费用。
(一)住院补偿标准
参合人员在参保有效期内因病需要在定点医疗机构就诊时,所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定支付范围内的医疗费用,按以下标准进行补偿:
1、乡镇卫生院(含社区卫生服务中心、专科医院市中医院、精神病人疗养院)、市级医院(市医院、海桐医院、华山医院、同济医院)、市外医院起付标准分别为医保内费用101元、301元、801元(一次性),起付标准以下自付。参合农民在乡镇卫生院(含社区卫生服务中心、精神病医院)就诊的住院发生的范围内费用起付标准以上部分按照95%比例进行补偿,单次补偿最高限为95000元;在市级医院就诊的住院发生的范围内费用起付标准以上部分,按照80%比例进行补偿,单次补偿最高限为80000元;在市外医院就诊的住院费用,按照55%比例进行补偿,单次补偿最高限为55000元;参合人员年累计住院医疗费用补偿封顶线为100000元。参合人员住院单次补偿不足30元的,按补偿最低限30元予以补偿。
2、参合人员因外伤住院、或外出异地就医、或转外(诊)就医应分别按程序申请《外伤性质认定》(住院3天内向市新农合服务中心提出申请),或向合医办或市新农合服务中心申请外出异地就医并提供《参合人员外出异地就医住院核对表》和《异地就医审批表》或《参合人员转外就医、转诊就医审批表》,出院后方可按政策规定予以补偿;未办理相关手续和未提供相关材料或材料不全的,其住院医药费用新农合基金不予补偿支付。
3、参合人员住院治疗时限超过30天的,应由所住医疗机构负责填写《参合人员延长住院时限申报表》,经审批同意后给予补偿,未经申报同意,参合人员延长住院时限所发生补偿费用由所住医疗机构承担。
4、参合农民门(急)诊检查和治疗费用纳入住院费用进行补偿:参合农民在门(急)诊检查后,随即住院的,本次在所住医疗机构的门(急)诊检查和抢救治疗费用可纳入住院费用进行补偿。
(二)住院补偿办法
1、参合农民因病进行基金补偿必须使用医疗机构收费发票原件,未使用票据原件的基金不予补偿。参加商业保险的参合农民,按先新型农村合作医疗补偿后商业保险赔付的顺序处理,由定点医疗机构在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章,随附新农合补偿结算单等复印件交由参合人员办理商业保险赔付手续。
2、市内:定点医疗机构合作医疗报账中心直接办理。市外:市新农合服务中心窗口办理
3、办理补偿时提交的资料:《合医证》和身份证或户口簿及其复印件、出院小结、住院发票、收费汇总清单;市外医院还须提供医嘱单复印件。必要时查阅参合人员缴费收据。外伤、外出异地就医、转外(诊)就医患者还应分别提供《外伤性质认定》、《参合人员外出异地就医住院核对表》、《异地就医审批表》、《参合人员转外就医、转诊就医审批表》。同时参加商业保险患者:提交的资料同上,用住院发票复印办理新农合补偿的需在复印件上加盖商业保险公章,并附理赔单。
4、参合农民当年住院费用补偿超过次年1月底的,原则上不再给予办理报销。
(三)新农合不予补偿项目有关规定
1、新型农村合作医疗不能报销的特殊检查、治疗项目
新型农村合作医疗不能报销的诊疗项目主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及费用昂贵属于特需医疗服务的诊疗项目。
(1)服务项目类
院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务;就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(2)诊疗设备及医用材料、非疾病治疗项目类
近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用;各种美容、健美项目以及整形、整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目费用、假肢、义齿、眼镜、助听器及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等器具费用;各种预防性健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定;心脏起博器、精神心理咨询、治疗等项目,以及《福建省宁德市医疗服务价格(试行)》未列有的诊疗收费项目,物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
2、属下列情形之一者,不予补偿
(1)报销手续不全者;
(2)未经批准转诊到市外的医疗机构发生的医药费用;
(3)使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查费用;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;
(4)酗酒(醉酒)、打架、斗殴、吸毒、戒毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用;
(5)各类器官或组织移植的器官源或组织源;
(6)各种研究性、临床验证性的诊疗项目;用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用;
(7)《福建省宁德市医疗服务价格(试行)》未列有的诊疗收费项目。
(四)基金补偿特殊情形的处理
1、交通事故类
以下情况可给与相应补偿:
1)因肇事方逃匿,经交警部门认定三个月内无法找到当事人,致使受害方无法获得赔偿的。
(2)此次交通事故受害方(参合人)负80%(含80%)以上责任。
(3)发生交通事故但无第三责任人者。
(4)经法院强制执行但肇事方无经济能力赔偿,使参加合作医疗者无法获得赔偿的。
以上情形须由交警部门或法院出具责任认定书或相应证明材料后给予补偿,否则一律不予补偿。其他因无证驾驶、酒后驾驶等违法驾驶所导致的交通事故不予补偿。
2、伤害责任类
与歹徒搏斗受伤,歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力者,由事发当地派出所出具证明后给予补偿。酗酒及酒后闹事、行凶、打架、斗殴、工伤等所致伤害,一律不予补偿。
3、其他外伤类
其他外伤类由所在村村委会出具相应证明,并由村委会主任担保签字和乡镇合医办核实签章,经市新型农村合作医疗服务中心调查核实进行外伤性质认定后给予补偿。自杀、自伤、自残、吸毒、服毒等原因所致伤害,一律不予补偿。
(一)门诊特殊病种范围
门诊特殊病种是指久治不愈、平时不需住院但要长期维持治疗的疾病,其范围暂定为以下二十六种:(1)高血压(2)糖尿病(3)甲亢(4)慢性肾炎(5)恶性肿瘤放化疗(6)脑血管意外(7)系统性红斑狼疮(8)冠心病(9)再生障碍性贫血(10)精神病(11)尿毒症透析(12)脑瘫(13)帕金森氏病及综合症(14)器官移植排异反应 (15)癫痫(16)儿童听力障碍、(17)苯丙酮尿症(18)血友病(19)支气管哮喘(20)结核病(21)新增类风湿关节炎(22)胃十二指肠溃疡(23)慢性病毒性肝炎(24)强直性脊柱炎(25)肝硬化(失代偿期)(26)重症肌无力共26个病种。
(二)门诊特殊病种补偿规定
1、补偿标准:门诊特殊病种补偿不设起付线,政策范围内费用在市级医院就诊按50%报销、在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及经审批确定的村级定点医疗机构就医按80%报销。从5月1日起,参加新农合的尿毒症患者按复用型血透器定额一次350元每周2次给予包干免费,病情需要增加血透频次、辅助用药、检查、输血、血滤费用以及使用一次性血透器所增加的70元等包外费用可纳入基金补偿并按一般门诊特殊病种的补偿比例50%给予补偿,低保等民政救助再补20%,不设起付线。
2、年累计最高封顶线为6000元,其中尿毒症透析精神病提高至60000元、恶性肿瘤放化疗、血友病、系统性红班狼疮、再生障碍性贫血提高至30000元、精神病提高至20000元。
3、参合人员患门诊特殊病种的疾病,除恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、尿毒症透析(含血透、膜透)、脑瘫、器官移植排异反应、癫痫、苯丙酮尿症、血友病、重症肌无力等9种可在市外定点医院门诊外,其它特殊病种需在市内乡镇级定点医疗机构进行门诊治疗所发生医药费用方可在新农合基金进行补偿,其治疗、检查项目及用药范围应按照新型农村合作医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围;非门诊特殊病种及在个体诊所、村卫生所室等非市内定点医疗机构进行门诊治疗或在外购药的(确因病情需要并经批准同意的除外)和超范围发生的医药费用不予补偿。
4、门诊特殊病种补偿原则上要实行即时结算补偿,情况特殊的也可累计实施补偿,补偿医药总费用累计时限为参合人员经门诊特殊病种审批确认时间起至有效年度12月31日符合补偿规定的门诊医药总费用;跨入次年的费用和门诊特殊病种审批确认时间前发生的医药费用不计入门诊医药总费用内进行按比例补偿,计入补偿所发生的基金支出费用由定点机构承担。患有两种以上门诊特殊病种的病人,按病种分开原则分别给予补偿。
5、门诊特殊病种的病人报账,必须持本人身份证、有效《合作医疗证》或社保卡、门诊特殊病种确认单、门诊费用清单和医药费发票。非定点医疗机构的处方、发票不予报销。门诊特殊病种处方必须是定点医疗机构具有执业医师或执业助理医师资格人员开据且针对特殊病种的治疗,处方上必须有划价人员、收费人员签名;医药发票必须是省财政厅统一印制的正规发票,有收费员签名和收款单位财政专用章或公章,无正规发票和无收费员签章,无单位印章,与处方划价不符的发票均不得报销。
6、 检查、治疗、用药必须因病施治,与特殊病种无关的检查、治疗、药品,不得列入报销范围;药品品种、剂量与诊断相符,门诊处方一般3—7天量,最长2周量,精神病人不超过4周;大处方及与诊断不相符的不予报销。
7、经审批确认和备案后的患有门诊特殊病种的参合农民从审批确认时间后享有门诊特殊病种医药费用补偿资格,审批前所发生的医药费用不得纳入基金补偿结算,并实行年检制度,即对已确定为门诊特殊病种的患者在当年享有门诊特殊病种医药费用补偿后于次年一月份凭合作医疗证进行年检及确认;新门诊特殊病种患者,每年由本人申报,按门诊补偿资格申请程序审批。已确定的门诊特殊病种患者,不参加年检者视为自愿注销,不再享有特殊门诊病种费用补偿资格。次年未参加农村合作医疗的、治愈或已死亡的,取消其补偿资格。
(三)门诊特殊病种补偿办法
1、申请备案。符合门诊特殊病种补偿条件的当事人,在本地定点医疗机构或市合医办领取并填写《福鼎市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请审批表》(以下简称《申请表》),提交的《申请表》须由乡镇(街道)合医办加具意见并盖章,并提供《合医证》、当事人身份证或户口簿复印件、以及就诊医院出具的诊断证明、病历及近期相关检查报告,到市新农合服务中心办理申请备案手续。申请备案时提供以下材料:⑴门诊特殊病种申请表⑵县级以上医院疾病证明书⑶合医证、身份证,糖尿病、高血压特殊病种由乡镇医疗机构提供疾病诊断证明应附有能够证明该病种的主要的病历、检验检查、治疗材料。
2、补偿时限:门诊特殊病种的补偿时间原则为即时结报补偿,也可累计补偿一次,时间不得超过次年1月31日,过期不再受理,个人经济损失由参合人员自行负责。
3、补偿地点:门诊特殊病种人员持特殊病种确认单和补偿所需材料在市内就诊机构报账窗口实行即时补偿,符合规定并允许在市外机构就诊的特殊病种,参合人员可持特殊病种确认单和补偿所需材料在规定时间内统一到市新型合作医疗服务中心办理补偿手续。
4、补偿材料:包含⑴参合住院病人身份证或者户口簿复印件⑵参合病人新型农村合作医疗证或社保卡复印件⑶门诊医疗费发票⑷门诊费用清单或处方⑸能够证明与病种相关的主要的病历、医疗检查报告单、治疗材料等。
5、补偿要求:(1)定点医疗机构应为门诊特殊病种补偿的人员建立门诊特殊病种补偿档案,补偿档案内容为患者提供的材料。(2)新农合报账中心要完善门诊特殊病种补偿基金支取手续,根据当事人提供门诊特殊病种补偿材料,做到一核实(核实身份)、二登记(在《门诊特殊病种补偿领取登记名册》和合作医疗证上登记)、三签名(领取人在《门诊特殊病种补偿确认表》上签名按手印,并有经办人签名)。乡镇新农合报账中心工作人员要在《合医证》上按要求登记相关门诊特殊病种补偿信息。《门诊特殊病种补偿确认表》上要留存领取人签字、手印等。(3)补偿时限完毕后,各乡镇报账中心应将《门诊特殊病种补偿人员领取登记名册》和《门诊特殊病种补偿确认表》等相关补偿档案资料核对后及时上报市新农合服务中心核实后,按基金拨付程序和渠道由市合医办将门诊特殊病种补偿基金划拨到各乡(镇)新农合报账中心。(4)严禁弄虚作假、优亲厚友,套取基金,同时乡镇卫生院、乡镇合医办都要做好张榜公示,强化监督,实行审核复核报销、院(站)长签名制和严格的责任追究制度,对弄虚作假、虚报冒领、贪污挪用合作医疗基金的单位和个人将严肃调查和依纪依法处理。
参加合作医疗的农民因病在定点医疗机构门诊就医,按《门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗补偿。门诊补偿不设起付线,实行单日单次处方限额直接补偿,实行定点医疗机构先行直接垫付补偿制和市合医办定期结算制。
(一)补偿范围:
1、治疗费:诊查、肌肉注射、静脉注射、灌肠、导尿、洗胃、换药、针灸、火罐;
2、医技检查费:B超、心电图、X线、化验等常规检查费;
3、材料费;
4、药品费(目录外药品除外)
(二)不属于门诊统筹补偿范围:
1、《目录》外药品费用。
2、在本市内非门诊定点医疗机构和市外医疗机构所发生的所有门诊医药费用。
3、经调查审核属舞弊行为的门诊医药费用。
4、超出药品限价、医疗项目限价的医药费用。
5、外带注射药品费用。
6、与疾病无关的检查费、药品费用
(三)普通门诊补偿规定
1、补偿标准
(1)补偿比例:参合农民在乡镇卫生院普通门诊补偿不设起付线,政策范围内费用报销比例40%。村级定点医疗机构普通门诊政策为政策范围内费用补偿比例为30%,补偿封顶线每人每年50元,不设起付线。
(2)单次最高补偿限额为30元。
2、补偿办法:普通门诊补偿只限于在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和经审批确认的村级定点医疗机构诊治发生费用,其他医疗机构就诊的不予补偿。
3、补偿时限:普通门诊的补偿时间原则为即时结报补偿,过期不再受理,个人经济损失由参合人员自行负责。
4、补偿地点:普通门诊人员持补偿所需材料在市内就诊机构报账窗口实行即时补偿。
5、补偿材料:包含⑴参合住院病人身份证或者户口簿复印件⑵参合病人新型农村合作医疗证或社保卡复印件⑶门诊医疗费发票原件。
6、补偿要求:(1)定点医疗机构在结算参合患者门诊费用时,其经办人员应填写《门诊统筹补偿登记表》(项目填写必须完整)和在《合作医疗证》上记录补偿信息,并及时、准确录入计算机信息系统。(2)新农合病人次均门诊费用乡镇医疗机构不得超过60元。(3)定点医疗机构在接诊参合患者时,必须坚持“先验证,后补偿”的原则。做到门诊统筹补偿登记、门诊发票、复式处方或费用清单、医疗证费用记录、网上记录“五对口”,确保门诊补偿准确真实。(4)新农合报账中心要完善普通门诊补偿基金支取手续,根据当事人提供门诊补偿材料,做到核实身份真实、登记项目准确、签名手续完整(领取人在《普通门诊补偿结算表》或收费票据上签名按手印,并留存联系电话以及经办人签名等)。(4)补偿时限完毕后,各乡镇定点机构报账中心应将《普通门诊补偿人员登记表》、《普通门诊补偿人员汇总表》和《普通门诊补偿结算表》等相关补偿档案资料核对后及时上报市新农合服务中心核实后,按基金拨付程序和渠道由市合医办将门诊特殊病种补偿基金划拨到各乡(镇)新农合报账中心。(5)严禁弄虚作假、拆分处方、大处方、串换药品、药品倒卖、虚报冒领、优亲厚友,套取基金等违规违纪行为的,同时乡镇卫生院、乡镇合医办都要做好张榜公示,强化监督,实行审核复核报销、院(站)长签名制和严格的责任追究制度,对弄虚作假、虚报冒领、贪污挪用合作医疗基金的单位和个人将严肃调查和依纪依法处理。
(四)普通门诊实行一般诊疗费和总额预付制
1、纳入一般诊疗费范围:参合农民在本乡镇卫生院门诊就诊所发生的挂号费包括病历费用、诊断书费用;诊查费包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费;注射费包括肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、心内注射、动脉加压注射、皮下输液、静脉输液、留置静脉针、小儿头皮静脉输液、小儿留置静脉针等费用。对已合并到一般诊疗费里的原收费项目,不得再另行收费或变相收费。
2、支付标准:参合居民门诊就医时,一般诊疗费和门诊统筹补偿分别计算,在门诊医药费用补偿费之外再支付一般诊疗费。一般诊疗费的支付标准为参合居民每门诊人次8元,其中个人支付部分每人次1.5元,新农合门诊统筹基金支付6.5元。一般诊疗费基金支付部分不计入单日封顶,不纳入新农合门诊统筹补助范围。参合农民如年度内多次门诊,不受次数限制,每次均按1.5元支付个人费用,一天只计算一次一般诊疗费,但注射、换药、针灸、理疗、推拿等按每疗程收取一次一般诊疗费。
依据门诊总额预付制方案和2013年可用门诊统筹的新农合基金的总量和年门诊总费用进行测算,按补偿比例和均次保内费用计算乡镇级定点医疗机构的门诊诊次定额补助标准为每诊次18元。各定点医疗机构的普通门诊诊疗人次统一以新农合的信息管理系统中普通门诊已获得即时补偿诊疗人次统计数为准。
3、支付方法:根据定点医疗机构服务人口、前三年平均门诊量、门诊统筹基金总量,适当考虑工作量的增长率提出与新农合普通门诊实行总额预付方案相应的控制额度,合理确定各定点医疗机构一般诊疗费支付限额,在限额内每月(季)按照普通门诊即时补偿的人次情况拨付给定点医疗机构,超出年度控制总额部分不予支付。一般诊疗费用补偿对象仅限参合农民的门诊费用,未参合的人员仍按原规定收取门诊有关费用,不得列入新农合基金补偿。参合人员因病普通门诊的医药费用未能进行即时补偿的,新农合基金不支付一般诊疗费和门诊总额预付费用,由定点医疗机构自行承担。
4、审核管理:市合医办、市新农合服务中心将对普通门诊统筹补偿和支付一般诊疗费情况进行抽查审核,依据新农合的信息管理系统中普通门诊已获得即时补偿的诊疗人次统计数从新农合基金按每诊疗人次6.5元核拔一般诊疗费和每诊疗人次18元核拔门诊总额预付费用。
5、门诊统筹总额付费基金结余与超支的处理
(1)基金结余处理。年终结余额原则上不超过预算总额的20%,超过20%以上部分基金结余不计入各定点医疗机构的结存部分,用于全市住院和门诊统筹正常情况下超支部分的拔付。20%以内结余部分中,50%作为卫生事业发展经费,乡镇定点医疗机构可用于当地卫生事业发展经费,改善服务条件,提高技术水平。50%作为门诊累积基金,可滚存使用,滚存基金不冲抵下年度预算总额,仍然用于门诊统筹补偿,并可用于支付第二年正常情况下的超支部分或冲抵上两年内正常情况下的超支部分。
(2)超支基金处理。超支部分,原则上由乡镇定点医疗机构负担,特殊情况经市合管委批准,在新农合基金当年度结余基金中,予以部分承担。超支后的两年内如有节余,则节余的50%可适当抵冲上两年的超支部分,抵冲部分可返回医疗机构。
(3)在实行门诊总额付费当年内,若发生较大范围的公共卫生事件,导致乡村两级医疗机构就诊人数剧增,乡镇卫生院门诊包干资金数有较大透支风险的,经市合医办认定后,其包干资金总数将追加10%的风险金。未发生疫情的,包干资金总额将按原确定的资金数额进行结算。
6、门诊统筹总额付费的绩效考核
(1)专项检查以及日常监管情况。主要包括:①新农合业务知识学习和培训情况,新农合各项职责制度执行情况,宣传栏、公示栏设置情况,门诊日志登记情况,药品目录执行情况,药品管理,处方、医疗票据管理,合理收费等内容。②关键性医疗服务指标控制情况,如次均门诊费用,目录外药品使用情况等。
(2)参合农民和镇、村干部满意度测评。以走访调查、问卷及座谈会等多种形式开展参合农民和镇、村干部对定点医疗机构满意度测评工作,了解定点医疗机构便民服务情况。
(3)信访举报情况。对定点医疗机构在医疗服务和新农合直报补偿工作中存在信访举报情况经查实并承担主要责任的,年终考核按不合格等次处理。
(4)其他反映定点医疗机构服务情形的情况
(5)考核方式及计分与费用计算:乡镇定点医疗机构由市合医办、市新农合服务中心组织考核。考核评分总分实行100分制,考核得100分为满分,按全额支付;每扣1分,扣减1%的包干资金金额;得分85分以下予以警告,但其补偿资金仍按得分计算支付;得分75分以下暂不支付当月应拨付资金,通知限期整改,根据整改效果决定支付额度。
(6)考核与支付责任:考核实行市乡镇两级合医办负责制,资金支付实行市合医办一级负责制。①各乡(镇)卫生院要按照要求及时完成信息报表,报乡镇合医办,未按时完成或弄虚作假的要在年未结算中扣分。②各乡(镇)合医办负责完成对乡村两级医疗机构的月考核工作,市合医办、市新农合服务中心负责全市的考核与监管,主要完成信息的收集和分析,组织完成年考核,核定评分结果和及时划拨应支付资金。③因乡镇卫生院对门诊总金额付费制度领导和管理不到位或服务不到位,提供过度服务、超标准服务导致包干资金透支,或因对村级医疗机构监管不力,出现虚造处方骗取新农合资金行为,及其他不合理的补偿报销现象,致使包干资金超支的,乡镇卫生院应承担主要责任,并由乡镇卫生院如数兑现村级的补偿费用。④在执行总额付费办法中,对多次违规操作,如:未按规定比例补偿对参合人员给予减免;或弄虚作假,骗取、套取新型农村合作医疗基金等行为的乡村医务人员和责任人,将按照《执业医师法》及《乡村医生从业管理条例》的规定,严肃查处,追究责任人员的责任,并予以警告、罚款甚至解聘处理等处罚。
(一)补助范围
当年有效年度内,一个参合农民一次或多次住院发生的医药费用中,符合规定的医药费用扣除已补偿金额后累计超过10000元以上的部份。
(二)补助标准
符合新农合实施方案规定的住院医药费用扣除已补偿部分费用自付10000元以上部分按50%补助。参合人员年度内实际受益的补助金额最高为30万元。累计补助金额不超过申请人年度医药总费用(可报销费用)。
(三)补助程序
1、告知:各乡镇合医办、定点医疗机构、新农合服务中心在办理参合农民住院补偿时,要当面告知对符合新农合补偿方案规定的住院医药费用扣除已补偿金额后累计超过10000元以上住院费用的参合农民,由参合农民本人或直系亲属可以申请大病补充医疗补助。符合合作医疗大病补充医疗补助条件的人员原则上每人每年只限一次补助。
2、申办:符合合作医疗大病补充医疗补助条件的人员到乡镇(街道)合医办领取大病补充医疗补助申请表,经由乡镇合医办审核确认加盖公章后,携带下列的材料复印件,到市合医办办理大病补充医疗补助手续。
(1)本人有效的《居民身份证》或户口簿。
(2)本人有效的《新农合证》。
(3)历次住院出院小结。
(4)历次《福鼎市新型农村合作医疗住院补偿结算单》
(5)《福鼎市新型农村合作医疗大病补充医疗补助申请表》
3、支付:市合医办在15个工作日内完成补助审批事宜,并将补助款通过银行转账或现金支付的办法及时支付给参合农民。合作医疗大病补充医疗补助时限截止至次年3月31日,逾期未申报的,视为按自动放弃处理。
(一)围具备条件:
1、患者参加新农合并办理转诊手续。2、患者实际年龄在14周岁以下(含14周岁)。3、患者在定点救治医院救治。
(二)补偿疾病种类:
主要包括:(1)儿童急性淋巴细胞白血病;(2)儿童急性早幼粒细胞白血病(3)儿童先天性房间隔缺损(4)儿童先天性室间隔缺损(5)儿童先天性动脉导管未闭(6)儿童先天性肺动脉瓣狭窄。
(三)补偿标准:
新农合基金按照卫生部确定白血病全程治疗总费用8万元,心脏病全程治疗总费用2.5万元定额标准70%的比例支付,个人自付定额标准的30%。对于农村医疗救助对象,新农合基金按照定额标准70%的比例支付,医疗救助资金支付定额标准的20%,个人自付定额标准的10%。
(四)补偿办法:
符合条件的参合患者向市乡合医办领取《福建省农村儿童白血病、先天性心脏病转诊申请单》,填写相关内容后由市医院经治医师提出转诊理由经主管院长签署意见加盖单位公章,报市合医办签署意见,符合医疗救助对象的再经民政部门签署意见,按闽卫农社〔2010〕65号文件规定将《申请单》报送转诊的定点救治机构审查同意后收治住院,并按国家规定的临床路径和标准化诊疗方案诊疗,参合人员只支付个人自付定额标准,在定点救治机构按病种付费实行出院即时补偿,新农合基金按病种的补偿标准予以支付。
(一)病种名称:
先天性心脏病、右鞍旁占位、脑胶质瘤、脑血管动静脉畸形、急性淋巴细胞白血病、T9椎管内占位
(二)报销标准:
以上6个病种按程序办理转外就医手续可按县级补偿标准实施,补偿比例80%,起付线300元。
(三)补偿办法:
符合病种名称的参合患者向市乡合医办领取《福鼎市新型农村合作医疗参合人员转外就医费用比照县级医院补偿申请审批表》,经村、乡合作医疗经办机构签署意见加盖单位公章后报市合医办审批同意,报送转诊住院的市外定点机构加盖公章,出院后参合人员应按市外住院办理补偿手续所规定的相关材料到市新农合服务中心可比照县级补偿比例予以报销支付。
(一)补偿项目:
以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围,对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用按照住院补偿比例给予支付。
(二)具备条件:
二级以上定点医疗机构应设有康复科,乡镇卫生院或社区卫生服务中心应设有康复室,并经注册许可机关批准,具备符合条件的康复专业技术人员(含中医人员)。
(三)支付范围:
1个疾病1个项目过程每年支付不超过3个月,同时使用其它项目时只支付其中1项;每日支付不超过1次。脑瘫肢体综合训练只限儿童,3岁前每年支付不超过6个月,3岁后每年支付不超过3个月,支付总年限不超过5年。
(四)支付比例:
住院患者康复治疗费用不设自付比例,按照住院补偿方案补偿。对超过规定支付时限的患者,由具备康复医学诊疗资质的医疗机构评估并认为确有必要且出具相关报告后,报市合医办审核同意,方可适当延长支付时限。
新型农村合作医疗具体操作办法和规定,以《福鼎市新型农村合作医疗实施办法》和出台的相关政策规定为准。
1、乡镇一级的新农合管理经办要与乡镇卫生院的医疗服务相分离。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法,通过异地任职、交叉任职等形式,确保经办人员的独立性。
2、县级以上新农合定点医疗机构要设立专门机构,配备专职人员经办管理新农合业务,配合新农合经办机构做好即时结报、参合患者就诊信息核查和统计上报等工作,确保异地就诊信息核查渠道通畅。
2、强化对定点医疗机构服务行为的监管,特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理,严格定点医疗机构准入和退出机制。建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制,进一步规范和强化协议管理,通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围,明确违约责任及处理办法。各级定点医疗机构有责任向新农合经办机构提供真实信息,协助核实住院, 病人情况。
3、定期开展对定点医疗机构的考核评价,将次均费用、次均自付费用、及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。考核不合格者,可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布,接受舆论监督。建立医疗机构考核档案,积极探索医疗机构信用等级管理办法。
4、定点医疗机构医务人员和财务人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证(卡)的有效性,核实身份信息,不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。贯彻知情同意原则,使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围,不得在开具处方和报销时将目录外药品(或诊疗项目)篡换成目录内药品(或诊疗项目)。
5、对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次,挂床住院,伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的,一经发现要严肃查处,情节严重的要取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证,对医疗机构主要负责人要追究责任,对违规医务人员可依法吊销执业资格,通报相关违规行为。
6、新农合经办机构应当规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位,并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任,审核和复核不能由一人完成,不得由一人办理基金支付的全过程。
7、二级以上医疗机构要开发即时查询功能,实时或定期上传出院病人规范化信息(含患者姓名、身份证号、住址、入出院日期、疾病诊断、医疗费用等),尽快实现就医信息联网审核。
8、定期开展培训,提高经办机构经办能力和管理水平。加强对经办机构的绩效考核,将组织机构设置、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围,奖优罚劣,调动经办人员积极性。
乡镇新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏,有条件的要同步实行网上公示。
经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等;
定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等;
各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。
1、乡镇合医专干和村干部负责每月在乡镇政府和村委会政务、村务公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。
2、乡镇卫生院合医科负责每月在公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。
3、市合医办每季在《福鼎市新农合网》向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况
来源:福鼎卫生局
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